Tratamientos y cirugía para la ciática y la hernia discal

Características clínicas y pruebas médicas para el tratamientos y cirugía de la ciática y la hernia discal

La discectomía es el procedimiento o procedimientos por los cuales se accede al disco intervertebral con el objetivo de retirar el tejido discal que se ha desplazado fuera de su localización habitual y extraer parte de él.
El motivo para realizar este procedimiento por norma general es la existencia de una hernia discal de características clínico-radiológicas determinadas.

1 – Evaluación Clínica del paciente con ciática

La hernia discal es el fracaso estructural y mecánico del disco, cuyo núcleo pulposo se desplaza en exceso hacia la periferia protruyendo fuera del anillo fibroso que lo rodea (generalmente por la zona posterior de éste, hacia el canal raquídeo o los forámenes de conjunción). El dolor lumbar no tiene ninguna relación a priori con el proceso herniario.

La compresión de estructuras neurológicas, (raíces o saco dural), es la responsable del cuadro clínico:

• 1 – Dolor radicular: De distribución clara, total o parcialmente por uno o más dermatomas.
• 2 – Déficit sensitivo: Áreas de hipoestesia o parestesia, también generalmente congruentes con un área concreta de distribución.
• 3 – Déficit motor y su topografía: Pérdida de fuerza en grupos musculares concretos, dependientes de la raíz o raíces afectas.
• 4 – Reflejos osteotendinosos: Los reflejos OT exploran la integridad del arco reflejo de los distintos niveles (Aquíleo – S1, Rotuliano – L2-L4, etc,..)
• 5 – Otras valoraciones clínicas: Intensidad del dolor, tolerancia al tratamiento médico, discriminación del componente psicógeno y de la alteración de la clínica a causa de la vivencia del dolor.
• 6 – Criterios de urgencia: Se exponen en el apartado de “indicaciones quirúrgicas de urgencia.”

2 – Evaluación de la imagen

La hernia discal es uno de los ejemplos por excelencia en el que se cumple la máxima de que “la imagen solamente apoya un examen clínico detallado, y solo aporta rigor y solidez para sentar la indicación de tratamiento, no siendo esta, prácticamente en ningún caso, el criterio quirúrgico último”

Los estudios de imagen mínimos en el paciente con clínica radicular son:

Radiografía simple:

La radiografía lumbosacra AP y Lateral es útil para valorar el contexto; estado degenerativo general de la columna, o existencia de patología asociada, como por ejemplo malformaciones, listesis, o signos de inestabilidad. La altura de los espacios intersomáticos o el aspecto de los platillos nos aporta información indirecta sobre el estado del disco.

Resonancia Magnética Nuclear:

La resonancia magnética nos aporta dos tipos de información bien diferenciados:

• 1 – Datos de tipo anatómico: Entre ellos, están las extrusiones del disco intervertebral o hernias del disco. También las roturas del “anullus” del disco, las disminuciones de altura en los espacios intersomáticos, listesis, y en general, las alteraciones morfológicas de los cuerpos vertebrales o de las estructuras blandas a su alrededor, como formaciones tumorales.
• 2 – Datos de tipo fisiológico: Estado degenerativo discal o somático. Cambios inflamatorios. Estado trófico de las estructuras dentro del canal y/o saco dural.

Otras exploraciones:

Como exploraciones complementarias, que completan el estudio del cuadro clínico en caso de dudas, tenemos principalmente el electromiograma, que orienta el grado de lesión puramente neurológica, para apoyar los hallazgos de la exploración clínica.

3 – Diagnóstico de Ciática causada por Hernia discal

El diagnóstico de la hernia discal como responsable de la clínica de ciática, es eminentemente clínico, de forma que se puede, con relativa facilidad tras una buena exploración, saber la localización posible de ésta y prever los hallazgos que encontraremos en los estudios de imagen. La congruencia de los hallazgos de la exploración y los de la imagen confirmará el diagnóstico.

Una vez alcanzado, la decisión de solucionarla mediante cirugía, se adopta en función de una serie de criterios quirúrgicos distintos del simple diagnóstico.

Hernia discal y ciática: criterios quirúrgicos, casos de urgencia y técnicas quirúrgicas.

Antes de poder acometer el tratamiento de un cuadro de hernia y ciática tenemos que estar seguros de que no hay ninguna causa que lo desaconseje,
por ese motivo hay algunos criterios previos que debemos tener en cuenta.

4 – Criterios quirúrgicos en la hernia discal

1. Que no exista contraindicación para la cirugía en el paciente
2. Clínica radicular persistente a pesar de 1 o 2 meses de tratamiento conservador.
3. Episodios recurrentes, frecuentes e incapacitantes, con las siguientes características (que acortan el tiempo de reservado al tratamiento conservador):

• Dolor radicular: Se valorará la intensidad y la respuesta al tratamiento de éste, y la conveniencia de conceder oportunidad al tratamiento conservador.
• Déficit neurológicos objetivables: La pérdida de fuerza en algún grupo muscular, las zonas de hipoestesia o la abolición de los reflejos.
• Signos de tensión radicular: Las maniobras de tensión radicular ponen de manifiesto el hecho de que la raíz se encuentra en un compromiso de espacio, generalmente a causa de la compresión herniaria. Apoyan la indicación junto con el resto de criterios.
• La intensidad del dolor puede ser por sí misma una indicación quirúrgica, incluso para no respetar los tiempos reservados al tratamiento conservador.

5 – Supuestos en los que la indicación quirúrgica es urgente, o al menos merecen valoración urgente por el cirujano de columna:

1. Déficit de fuerza muscular de rápida y reciente instauración o de carácter progresivo.
2. Signos de cola de caballo (o “cauda equina”): La compresión del saco dural y por lo tanto las raíces de la cola de caballo, pueden dar lugar a un cuadro de:

• Dolor intenso en la parte baja de la espalda
• Adormecimiento, hormigueo en el área de la zona genital o en las caras internas de los muslos (“silla de montar”)
• Incapacidad para orinar, o para retener la orina o heces.
• Incapacidad para caminar, o hacerlo arrastrando los pies
• Debilidad, paraparesia, pérdida de sensibilidad o dolor en una o ambas piernas
• Disfunción sexual (es decir, en hombres, incapacidad para tener una erección )

6 – Indicación de la técnica quirúrgica – Técnicas

En este punto tiene especial importancia recordar la importancia de delimitar correctamente los casos en los que no es necesaria ningún gesto quirúrgico más allá de la exéresis del fragmento herniario.

Como ejemplo, podemos mencionar los casos en los que el dolor predominante es lumbar; mientras que el dolor radicular es mínimo o inexistente. En estos casos es necesario añadir soluciones para la columna lumbar como la artrodesis, o, simplemente, descartar la cirugía.

Imaginemos un paciente que presenta dolor lumbar de difícil manejo, sin ninguna clínica radicular.

Se amplían los estudios de imagen con una RMN para una valoración más completa. En ella se detectan una o varias hernias discales; sin embargo, insistimos, sin ninguna clínica radicular.

En este caso, se podría plantear una descompresión, una artrodesis, o simplemente un tratamiento conservador, pero en ningún caso una discectomía aislada.

– La existencia de una hernia, independientemente de su aspecto en la imagen, no es indicación de cirugía –

6.1 – Discectomía simple:

La discectomía simple es una cirugía abierta, en la que se a través de una incisión parasagital sobre el nivel deseado, se llega al intervalo en el que se encuentra la hernia. El acceso al canal, donde se encuentra la hernia, precisa de dos gestos:

1. a) Laminectomía parcial, de la lámina superior e inferior
2. b)Flavectomía: o retirada del ligamento amarillo.

Tras el acceso al canal, se trabaja en un cuadrilátero delimitado por el saco dural, ambas raíces y la articulación interfacetaria, que se debe preservar.

6.2 – Microdiscectomía asistida por endoscopio:

En esta técnica, se minimiza la incisión, y se accede al espacio interlaminar a través de un endoscopio; igualmente hay que realizar una laminectomía parcial y flavectomía para acceder al mismo espacio que en la anterior técnica.

6.3 – Discectomía percutánea lumbar endoscópica transforaminal:

En esta técnica, se accede con una aguja guía bajo fluoroscopia hasta el foramen de conjunción, desde un punto alejado unos 10 o 12 cm. de la línea media, atravesando la musculatura. A través de ella, se introducen dilatadores hasta 7 milímetros de diámetro.

Una vez colocado el sistema endoscópico en el agujero de conjunción, aprovechando su zona más caudal que no está ocupada por la raíz del nervio se accede a la periferia del disco donde se encuentra la hernia.

Mediante instrumental específico, se realiza la exéresis de la hernia, sin haber sido preciso realizar laminectomía ni flavectomía. La discectomía endoscópica transforaminal ofrece una serie de ventajas  y restricciones respecto de la discectomía simple:

1. Al no realizar laminectomía ni flavectomía, no se debilitan las facetas articulares ni el istmo, minimizando el riesgo de lisis como complicación de la discectomía tradicional.
2. Al ser un abordaje tan poco cruento, la recuperación es prácticamente inmediata, con alta hospitalaria a las pocas horas, y recuperación de la normalidad en 2 a 4 semanas.
3. La limitación para el acceso al foramen de conjunción, hace necesario valorar la dificultad del acceso, y de esta forma, el nivel L5-S1, las hernias de localización extensa intracanal, o la forma de las palas ilíacas pueden, en algunos casos, contraindicar la utilización de esta técnica.

Vídeos del procedimiento quirúrgico y entrevista con el Dr. Casal: